Der Leistungsfall: von der Meldung bis zur Entscheidung

Schritt 1: Meldung und Grundvoraussetzungen

Was der Vertrag verlangt, bevor überhaupt geprüft wird: der Grad der Berufsunfähigkeit, der maßgebliche Zeitraum und eine eventuell vereinbarte Wartezeit bis zur ersten Zahlung.

• Leistungsantrag

  Mit dem Leistungsantrag meldet man dem BU-Versicherer den Leistungsfall und liefert die Unterlagen, aus denen er die Berufsunfähigkeit beurteilt.

• Arbeitsunfähigkeit

  Vorübergehende, ärztlich bescheinigte Unfähigkeit, die aktuelle Tätigkeit auszuüben – rechtlich etwas anderes als Berufsunfähigkeit.

• Berufsunfähigkeit (50-Prozent-Regel)

  Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf voraussichtlich dauerhaft zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann.

• Prognosezeitraum (6-Monats-Prognose)

  Zeitraum, für den die Beeinträchtigung voraussichtlich andauern muss, damit Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt - in modernen Verträgen sechs Monate.

• Karenzzeit

  Vereinbarter Zeitraum nach Eintritt der Berufsunfähigkeit, in dem noch keine Rente gezahlt wird – im Gegenzug sinkt der Beitrag.

Schritt 2: Die Prüfung durch den Versicherer

Welche Auskünfte der Versicherer einholt, welche Rolle Gutachten spielen und welche Grenzen für die Ermittlung gelten.

• Arztanfrage

  Schriftliche Nachfrage des Versicherers bei behandelnden Ärzten, mit der medizinische Auskünfte für die Risiko- oder Leistungsprüfung eingeholt werden.

• Schweigepflichtentbindung

  Erklärung, mit der Ärzte und andere Schweigepflichtige berechtigt werden, dem Versicherer medizinische Informationen mitzuteilen.

• Gutachten

  Eine Untersuchung durch einen medizinischen Sachverständigen, mit der der Versicherer oder ein Gericht den Grad der Berufsunfähigkeit beurteilen lässt.

• Umorganisation (Selbstständige)

  Prüfung, ob ein selbstständiger Betriebsinhaber seinen Betrieb so umgestalten kann, dass er trotz gesundheitlicher Einschränkung weiterarbeiten kann.

• Überwachung durch Detektiv

  Die Beobachtung von Leistungsempfängern durch beauftragte Ermittler, die nur bei konkretem Verdacht und in engen Grenzen in Betracht kommt.

Schritt 3: Die Entscheidung und ihre Folgen

Anerkenntnis, Rückwirkung, Beitragsbefreiung — und die Frage, was eine Zahlung ohne Anerkenntnis rechtlich bedeutet.

• Anerkenntnis (befristet/unbefristet)

  Erklärung des BU-Versicherers, dass er leistungspflichtig ist; nach § 173 VVG grundsätzlich unbefristet, eine zeitliche Begrenzung ist die Ausnahme.

• Deckungszusage

  Meist die Erklärung der Rechtsschutzversicherung, die Kosten eines Falls zu übernehmen; umgangssprachlich auch die Leistungszusage des BU-Versicherers.

• Rückwirkende Leistung

  Zahlung der Rente ab dem Zeitpunkt, zu dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist – auch wenn der Antrag erst später gestellt wurde.

• Beitragsbefreiung

  Wegfall der Beitragszahlungspflicht ab Anerkennung der Berufsunfähigkeit, während der Vertrag mit vollem Schutz weiterläuft.

• Kulanzleistung

  Zahlung des Versicherers ohne Anerkennung einer Rechtspflicht — Geld fließt, ein durchsetzbarer Leistungsanspruch entsteht daraus aber nicht.

• Ablehnungsbescheid

  Umgangssprachliche Bezeichnung für das Schreiben, mit dem ein BU-Versicherer die beantragte Rente ablehnt – kein behördlicher Bescheid.

Schritt 4: Nachprüfung und Einkommen in der Zwischenzeit

Wie lange die Prüfung nachwirkt und woraus sich der Lebensunterhalt speist, solange noch keine Entscheidung vorliegt.

• Nachprüfung

  Wiederkehrende Kontrolle des Versicherers nach dem Anerkenntnis, ob die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit noch vorliegen (§ 174 VVG).

• Krankengeld

  Leistung der gesetzlichen Krankenkasse bei längerer Arbeitsunfähigkeit, die nach der Entgeltfortzahlung einsetzt und zeitlich begrenzt ist.

• Aussteuerung

  Ende des Krankengeldanspruchs nach Ausschöpfung der Höchstbezugsdauer — ab diesem Tag zahlt die Krankenkasse nicht mehr.

• Nahtlosigkeitsregelung (§ 145 SGB III)

  Regelung, nach der die Agentur für Arbeit Arbeitslosengeld zahlt, obwohl die Leistungsfähigkeit eingeschränkt und die Rente noch nicht entschieden ist.

Beiträge, die den Ablauf ausführlich erklären

• Berufsunfähigkeit nachweisen: diese Unterlagen zählen

  Berufsunfähigkeit ist keine rein medizinische Frage, sondern ein Vergleich zwischen Befund und Beruf. Welche Unterlagen diesen Vergleich tragen und welche Lücken regelmäßig zu Rückfragen führen.

• Die 50-Prozent-Regel: wann gilt man als berufsunfähig

  Die BU-Versicherung zahlt nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip: Wer die vereinbarte Schwelle erreicht, bekommt die volle Rente, wer knapp darunter liegt, gar nichts. Wie dieser Prozentwert überhaupt zustande kommt.

• Psychische Erkrankungen und BU: die schwierigen Fälle

  Psychische Erkrankungen sind die häufigste Ursache für Berufsunfähigkeit und zugleich der Bereich mit den längsten Verfahren. Das liegt weniger an Willkür als an einem strukturellen Beweisproblem.

• Nachprüfung durch den Versicherer: Rechte und Grenzen

  Die Nachprüfung ist kein Sonderrecht des Versicherers, sondern ein Verfahren mit klaren Grenzen. Entscheidend ist der Vergleich zweier Zeitpunkte, und die Beweislast dafür liegt nicht bei den Betroffenen.

Entscheidungen, die den Ablauf geprägt haben

Jede Entscheidung ist mit Gericht, Aktenzeichen, Datum und Fundstelle belegt. Die Kernaussage ist sinngemäß wiedergegeben.

• Wann der Versicherungsfall eintritt: Rückschau oder PrognoseBGH IV ZR 153/20 · 14.07.2021

  Ob der Versicherungsfall der Berufsunfähigkeit sofort oder erst nach Ablauf von sechs Monaten eintritt, ist durch Auslegung der jeweiligen Bedingungsklausel zu ermitteln. Stellt die Klausel auf ein bereits sechs Monate andauerndes Unvermögen ab, ohne einen Rückbezug auf den Beginn zu enthalten, tritt der Versicherungsfall erst mit Ablauf dieser sechs Monate ein.

• Der Grad der Berufsunfähigkeit ist nicht rein zeitanteilig zu rechnenBGH IV ZR 535/15 · 19.07.2017

  Bei der Bemessung des Grades der Berufsunfähigkeit darf nicht allein auf den Zeitanteil einzelner Tätigkeiten abgestellt werden, die der Versicherte nicht mehr ausüben kann, wenn diese Tätigkeiten untrennbarer Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs sind. Erforderlich ist eine Gesamtbetrachtung.

• Keine überspannten Anforderungen an die Beschreibung des BerufsbildesBGH IV ZR 189/23 · 29.05.2024

  Der Versicherte muss seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit nach Art, Umfang und Häufigkeit so beschreiben, dass sie für Außenstehende nachvollziehbar wird. An diese Darstellung dürfen jedoch keine überspannten Anforderungen gestellt werden, wenn feststeht, dass eine berufliche Tätigkeit tatsächlich ausgeübt wurde.

• Befristetes Anerkenntnis braucht sachlichen Grund und BegründungBGH IV ZR 235/18 · 09.10.2019

  Ein zeitlich befristetes Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung setzt einen sachlichen Grund für die Befristung voraus und erfordert zusätzlich, dass der Versicherer dem Versicherungsnehmer die Gründe für die Befristung mitteilt. Fehlt es daran, wirkt das Anerkenntnis unbefristet.

• Selbstständige müssen zumutbare Umorganisation des Betriebs prüfenBGH IV ZR 118/95 · 12.06.1996

  Ein mitarbeitender Betriebsinhaber ist nicht schon deshalb berufsunfähig, weil er eine bestimmte Tätigkeit nicht mehr ausüben kann. Er muss darlegen, dass ihm auch nach möglichen und zumutbaren Umorganisationen seines Betriebes, die keine auf Dauer ins Gewicht fallenden Einkommenseinbußen mit sich bringen, keine gesundheitlich verträgliche Betätigung im Betrieb verbleibt.

• Zumutbar ist eine Umorganisation nur ohne dauerhafte EinkommenseinbußenBGH IV ZR 238/01 · 26.02.2003

  Maßstab für die Berufsunfähigkeit eines Selbstständigen ist die zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübte Berufstätigkeit. Eine Umorganisation des Betriebes ist nur zumutbar, wenn sie nicht mit dauerhaften erheblichen Einkommenseinbußen verbunden ist.

• Nachprüfung: Freizeitgewinn ersetzt kein EinkommenBGH IV ZR 434/15 · 07.12.2016

  Im Nachprüfungsverfahren trägt der Versicherer die Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind. Bei der Prüfung, ob eine neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung wahrt, dürfen gewonnene Freizeit oder geringere körperliche Belastung nicht gegen einen Einkommensverlust aufgerechnet werden.

• Auch ohne Anerkenntnis braucht die Leistungseinstellung eine ÄnderungsmitteilungBGH IV ZR 124/18 · 13.03.2019

  Der Versicherer kann den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit auch dann nur mit einer Änderungsmitteilung geltend machen, die den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügt, wenn er zuvor gar kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat.

• Bei psychischen Erkrankungen entscheidet der psychische BefundOLG Bremen 3 U 60/09 · 25.06.2010

  Für die Feststellung der Berufsunfähigkeit eines psychisch Erkrankten kommt es maßgeblich auf den psychischen Befund an, der sich aus den Angaben des Betroffenen zu seinem Erleben und Befinden sowie aus der Beobachtung seines Verhaltens ergibt. Objektivierende apparative Diagnostik ist dafür nicht in jedem Fall erforderlich.

Leitfaden zum gesamten Verfahren

• Der BU-Leistungsantrag — Schritt für Schritt22 Seiten

  Der Leistungsantrag entscheidet, ob aus jahrelangen Beiträgen eine monatliche Rente wird. Dieser Leitfaden führt Sie durch jede Station: Erstmeldung, Tätigkeitsfragebogen, Gesundheitsfragebogen, Schweigepflichtentbindung, Prüfverfahren und Entscheidung. Sie erfahren, welche Formulierungen im Fragebogen zählen, wie lange die Prüfung realistisch dauert und welche Parallelverfahren bei Krankenkasse, Rentenversicherung und Arbeitgeber gleichzeitig laufen müssen.