Ärztliche Prognose

Wer Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung beantragt, muss nicht nur belegen, was ihm fehlt, sondern auch, wie lange der Zustand voraussichtlich anhält. Genau an dieser Stelle kommt die ärztliche Prognose ins Spiel. Sie ist keine Diagnose und keine Krankschreibung, sondern eine in die Zukunft gerichtete Einschätzung: Wird die Einschränkung voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen, und in welchem Umfang hindert sie die versicherte Person an ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit?

Warum Diagnose und Prognose nicht dasselbe sind

Eine Diagnose benennt eine Krankheit oder Verletzung. Sie sagt nichts darüber aus, welche Folgen daraus für die Arbeitsfähigkeit entstehen. Zwei Menschen mit identischer Bandscheibendiagnose können völlig unterschiedlich betroffen sein: Wer überwiegend am Schreibtisch arbeitet, kann seinen Beruf womöglich weiter ausüben, während ein Dachdecker mit denselben Befunden dauerhaft ausfällt.

Auch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist etwas anderes. Sie bestätigt eine gegenwärtige Arbeitsunfähigkeit und wird meist in kurzen Intervallen ausgestellt, oft für wenige Wochen. Berufsunfähigkeit fragt dagegen nach einem längeren Zeitraum und nach einem prozentualen Grad der Beeinträchtigung. Aus einer Kette von Krankschreibungen folgt deshalb nicht automatisch ein Leistungsanspruch, und umgekehrt kann jemand berufsunfähig sein, ohne durchgehend krankgeschrieben zu werden.

Der Bezug zum konkreten Beruf

Brauchbar wird eine Prognose erst dann, wenn sie die tatsächliche Tätigkeit beschreibt. Versicherer prüfen in der Regel, ob der Arzt die prägenden Anforderungen des Berufs kennt und seine Einschätzung darauf bezieht. Eine Formulierung wie "dauerhaft nicht arbeitsfähig" hilft wenig. Aussagekräftiger sind Angaben dazu, welche einzelnen Verrichtungen nicht mehr möglich sind, wie lange am Stück gestanden, konzentriert oder gehoben werden kann und welche Belastungen zu Verschlechterungen führen.

Deshalb ist es üblich, dem behandelnden Arzt vorab eine genaue Beschreibung des Arbeitsalltags zur Verfügung zu stellen. Dazu gehören etwa:

• typische Tätigkeiten mit ihrem zeitlichen Anteil an der Arbeitswoche
• körperliche Belastungen wie Heben, Zwangshaltungen, Lärm, Nachtarbeit
• geistige Anforderungen wie Verantwortung, Kundenkontakt, Termindruck
• besondere Anforderungen an Feinmotorik, Sehvermögen oder Stimme

Wer die Prognose stellt und wie der Versicherer sie bewertet

Meist stammt die erste Einschätzung vom Hausarzt oder vom behandelnden Facharzt. Der Versicherer ist an diese Bewertung nicht gebunden. Er wertet die eingeholten Unterlagen aus, zieht häufig einen medizinischen Dienst oder einen beratenden Arzt hinzu und lässt in strittigen Fällen ein Sachverständigengutachten erstellen. Widersprüche zwischen Behandlerberichten und Gutachten sind ein häufiger Streitpunkt im Leistungsverfahren.

Eine ehrliche Prognose bedeutet auch, Unsicherheit zu benennen. Bei vielen Erkrankungen lässt sich der weitere Verlauf nicht sicher voraussagen. Ärztinnen und Ärzte formulieren dann etwa, dass eine Besserung innerhalb der nächsten Monate nicht zu erwarten ist, ohne eine dauerhafte Unmöglichkeit zu behaupten. Für die Leistungsprüfung genügt es in der Regel, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich mindestens sechs Monate anhält; viele Bedingungswerke lassen zusätzlich einen bereits sechs Monate andauernden Zustand als Nachweis genügen.

Was die Prognose im weiteren Verfahren auslöst

Fällt die Prognose günstig aus, also mit Aussicht auf baldige Besserung, führt das nicht zwingend zur Ablehnung. Versicherer sprechen in solchen Konstellationen mitunter ein zeitlich befristetes Anerkenntnis aus und prüfen später erneut. Ist die Einschätzung dagegen ungünstig, wird sie zur Grundlage der Anerkennung und damit auch des späteren Nachprüfungsverfahrens.

Wichtig ist die Verknüpfung mit der Mitwirkung: Wer Behandlungsberichte beibringt, Untersuchungstermine wahrnimmt und Fragebögen ausfüllt, erleichtert die Prüfung. Bleibt die medizinische Grundlage dünn, verzögert sich das Verfahren regelmäßig. Ein sorgfältig ausgefüllter Arztbericht, der Beruf und Beeinträchtigung zusammenbringt, ist in der Praxis das Dokument, an dem die Leistungsprüfung sich am stärksten orientiert.

Grenzen einer Prognose

Eine Prognose ist eine Einschätzung, kein Beweis für die Zukunft. Bessert sich der Zustand später unerwartet, kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren darauf reagieren. Verschlechtert er sich, lässt sich der Grad der Berufsunfähigkeit neu bewerten. Beides ist im System angelegt und bedeutet nicht, dass eine frühere Prognose falsch war.