Gesundheitsfragen im BU-Antrag: wann es ernst wird

Drei Sitzungen beim Psychologen im Jahr 2019, nach einer Trennung. Nicht weiter der Rede wert, dachte der Antragsteller damals, und kreuzte im BU-Antrag "nein" an. Sechs Jahre später, im Leistungsfall wegen eines Bandscheibenvorfalls, fordert der Versicherer die Abrechnungsdaten der Krankenkasse an. Die drei Termine stehen dort. Und plötzlich geht es nicht mehr um den Rücken.

So laufen die meisten Auseinandersetzungen um die vorvertragliche Anzeigepflicht ab. Nicht wegen verschwiegener schwerer Erkrankungen, sondern wegen Kleinigkeiten, an die sich niemand erinnert hat.

Was die Anzeigepflicht verlangt

Vor Abgabe der Vertragserklärung sind dem Versicherer diejenigen Gefahrumstände anzuzeigen, nach denen er in Textform gefragt hat und die für seinen Entschluss erheblich sind. Zwei Punkte darin sind entscheidend.

Erstens: Es gilt keine allgemeine Offenbarungspflicht. Anzugeben ist, wonach gefragt wurde. Was nicht Gegenstand einer Frage ist, muss auch nicht von sich aus mitgeteilt werden.

Zweitens: Die Frage muss in Textform gestellt sein. Mündliche Nachfragen im Beratungsgespräch begründen diese Pflicht nicht in gleicher Weise. Maßgeblich ist der Wortlaut des Antragsformulars.

Daraus folgt die praktische Regel, mit der sich fast jeder Streitfall aufrollen lässt: Zuerst den genauen Wortlaut der damaligen Frage ansehen, erst dann die Antwort bewerten. "Wurden Sie in den letzten fünf Jahren ärztlich behandelt, beraten oder untersucht?" ist eine andere Frage als "Leiden Sie an einer Erkrankung?" — und deckt sehr viel mehr ab.

Welche Rechte der Versicherer hat

Bei einer Verletzung der Anzeigepflicht stehen dem Versicherer je nach Verschuldensgrad unterschiedliche Reaktionen offen.

Die Abstufung wird in der Praxis oft übersehen. Nicht jede falsche Angabe führt zum Verlust des Vertrags. Wäre der Vertrag bei Kenntnis des Umstandes lediglich mit einem Risikozuschlag oder einem Ausschluss zustande gekommen, kommt eine rückwirkende Anpassung in Betracht — und dann stellt sich die Frage, ob der aktuelle Leistungsfall von diesem Ausschluss überhaupt erfasst wäre.

Wichtig ist außerdem die Kausalitätsfrage. Bei einer nicht vorsätzlichen Verletzung bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn der verschwiegene Umstand weder für den Eintritt des Versicherungsfalls noch für den Umfang der Leistung ursächlich war. Wer wegen einer Krebserkrankung berufsunfähig wird und vor Jahren eine Knieprellung nicht angegeben hat, steht damit anders da als jemand, dessen verschwiegene Rückenbeschwerden genau zum heutigen Leistungsfall führen. Bei arglistiger Täuschung gilt dieser Kausalitätseinwand nicht.

Die Fristen

Der Versicherer muss seine Rechte innerhalb eines Monats ab Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung ausüben und dabei die Umstände angeben, auf die er sich stützt. Nachschieben von Gründen ist nur eingeschränkt möglich.

Darüber hinaus gibt es eine Ausschlussfrist. Die Rechte aus der Anzeigepflichtverletzung erlöschen grundsätzlich fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung nach zehn Jahren. Der praktisch wichtigste Punkt steht allerdings im Nebensatz: Für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind, gilt die Begrenzung nicht. Ein Vertrag ist also nicht automatisch nach fünf Jahren unangreifbar, wenn die Erkrankung früher begann.

Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung folgt eigenen Regeln und ist über einen deutlich längeren Zeitraum möglich. Sie setzt aber voraus, dass der Versicherer nachweist, dass bewusst falsch geantwortet wurde und dies geschah, um die Entscheidung des Versicherers zu beeinflussen. Das ist eine hohe Hürde und lässt sich in aller Regel nicht allein daraus ableiten, dass eine Angabe objektiv falsch war.

Die Belehrung

Der Versicherer kann sich auf seine Rechte nur berufen, wenn er den Antragsteller durch eine gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. "Gesondert" heißt: erkennbar abgesetzt, nicht im Kleingedruckten untergebracht.

Diese Anforderung ist mehr als eine Formalie. Fehlt die Belehrung oder ist sie unzureichend gestaltet, entfallen die entsprechenden Rechte. Im Streitfall lohnt es sich deshalb, die damaligen Antragsunterlagen vollständig anzusehen — nicht nur die Fragen, sondern auch das Umfeld der Fragen.

Woher der Versicherer seine Informationen bekommt

Bei Vertragsschluss prüft kaum ein Versicherer nach. Im Leistungsfall schon. Übliche Quellen sind:

• Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkasse über Diagnosen, Behandler und Zeiträume
• Auskünfte der behandelnden Ärzte auf Grundlage der Schweigepflichtentbindung
• Unterlagen der Deutschen Rentenversicherung, etwa Reha-Berichte
• Angaben aus anderen Verfahren, die der Antragsteller selbst eingereicht hat
• ein brancheninternes Hinweis- und Informationssystem, in dem auffällige Vorgänge geführt werden

Besonders die Kassendaten führen zu Überraschungen, weil dort auch Diagnosen auftauchen, die dem Patienten nie mitgeteilt wurden. Abrechnungsdiagnosen werden aus Vergütungsgründen gesetzt und stimmen nicht immer mit dem überein, was im Sprechzimmer besprochen wurde.

Was vor Vertragsschluss hilft

Die wirksamste Vorsorge ist banal und wird trotzdem selten gemacht: vor dem Antrag eine Auskunft über die eigenen Behandlungsdaten einholen. Gesetzlich Versicherte können bei ihrer Krankenkasse eine Aufstellung der abgerechneten Leistungen anfordern, üblicherweise für die vergangenen Jahre. Damit lässt sich die Erinnerung mit den Daten abgleichen, die später auch der Versicherer sieht.

Weitere Punkte, die sich bewährt haben:

• Den Zeitraum der Frage genau beachten. Häufig gelten unterschiedliche Rückschauzeiträume, etwa fünf Jahre für ambulante Behandlungen und zehn Jahre für stationäre Aufenthalte oder psychische Erkrankungen.
• Im Zweifel angeben. Eine angegebene Bagatelle führt schlimmstenfalls zu einer Rückfrage. Eine nicht angegebene kann Jahre später den Vertrag kosten.
• Alles schriftlich fixieren. Angaben, die dem Vermittler mündlich mitgeteilt und von ihm nicht aufgenommen wurden, sind später kaum zu beweisen. Eine Kopie des vollständig ausgefüllten Antrags gehört zu den eigenen Unterlagen.
• Eine anonyme Risikovoranfrage erwägen. Dabei wird der Gesundheitszustand ohne Namensnennung an mehrere Versicherer übermittelt, um Einschätzungen einzuholen, ohne einen abgelehnten Antrag zu erzeugen.

Typische Stolperstellen in den Fragebögen

Die Formulare der Gesellschaften unterscheiden sich, die Fallen ähneln sich.

"Beschwerden" ohne Diagnose. Viele Fragen zielen nicht auf Diagnosen, sondern auf Beschwerden, Untersuchungen und Beratungen. Wer nie eine Diagnose erhalten hat, aber zweimal wegen Rückenschmerzen beim Arzt war, hat damit einen anzeigepflichtigen Umstand — sofern der Zeitraum passt.

Vorsorge und Kontrollen. Routineuntersuchungen sind häufig ausdrücklich ausgenommen. Auffällige Befunde im Rahmen einer Vorsorge dagegen nicht. Der Wortlaut entscheidet.

Zahnärztliche Behandlungen. Oft separat und eingeschränkt abgefragt, manchmal gar nicht. Hier wird regelmäßig zu viel oder zu wenig angegeben.

Medikamente. Gefragt wird häufig nach regelmäßiger Einnahme über einen bestimmten Zeitraum. Dauerhaft eingenommene Präparate, die als selbstverständlich empfunden werden, geraten dabei leicht in Vergessenheit.

Krankschreibungen. Manche Fragen stellen auf Arbeitsunfähigkeitszeiten ab einer bestimmten Dauer ab, unabhängig von der Ursache. Diese Zeiten sind über die Krankenkasse dokumentiert und damit später nachvollziehbar.

Berufsbezogene Angaben. Neben der Gesundheit werden Beruf, Tätigkeitsanteile, Einkommen, Risikosportarten und Auslandsaufenthalte abgefragt. Auch dort gilt die Anzeigepflicht, und auch dort entstehen Streitfälle — etwa wenn der angegebene Bürotätigkeitsanteil nicht der Wirklichkeit entsprach.

Nachmeldung: geht das noch

Wer nach Vertragsschluss merkt, dass eine Angabe fehlt oder falsch war, kann das dem Versicherer mitteilen. Eine solche Nachmeldung beseitigt die ursprüngliche Verletzung nicht automatisch, kann aber die Bewertung des Verschuldens beeinflussen und führt in der Praxis häufig zu einer nachträglichen Risikoprüfung mit Zuschlag oder Ausschluss.

Ob eine Nachmeldung im Einzelfall sinnvoll ist, hängt stark von der Konstellation ab — vom Gewicht des Umstands, vom Zeitpunkt und davon, ob bereits ein Leistungsfall im Raum steht. Es ist eine der wenigen Situationen in diesem Bereich, in denen eine Entscheidung ohne fachliche Einschätzung selten gut vorbereitet ist.

Wenn der Versicherer sich bereits gemeldet hat

Kommt Post mit Rücktritt oder Anfechtung, ist der Sachverhalt meist komplexer, als das Schreiben vermuten lässt. Sinnvoll ist zunächst, die Grundlagen zusammenzutragen: den vollständigen Antrag mit allen Fragen im Originalwortlaut, die Belehrung, den Versicherungsschein, die Leistungsakte sowie die Unterlagen, auf die sich der Versicherer stützt.

Erst mit diesen Dokumenten lässt sich prüfen, ob die Frage den fraglichen Umstand überhaupt erfasst hat, ob der Versicherer seine Frist gewahrt hat, ob eine Belehrung vorlag, welcher Verschuldensgrad in Betracht kommt und ob der Umstand für den aktuellen Leistungsfall ursächlich war. Jeder dieser Punkte kann das Ergebnis verändern.

Eine Reaktion unter Zeitdruck ist dabei selten nötig. Wichtiger ist, keine Erklärungen abzugeben, deren Tragweite unklar ist — insbesondere keine Zustimmung zu einer Vertragsaufhebung, solange die Rechtslage nicht geklärt ist.

Der Vermittler als Faktor

Ein erheblicher Teil der Streitfälle entsteht nicht durch bewusstes Verschweigen, sondern bei der Aufnahme des Antrags. Angaben werden zusammengefasst, als unwichtig bewertet oder gar nicht erst eingetragen. Wissen des Vermittlers wird dem Versicherer unter bestimmten Voraussetzungen zugerechnet, was für den Antragsteller einen Unterschied machen kann.

Beweisbar ist das allerdings nur, wenn es Spuren gibt: Gesprächsnotizen, das Beratungsprotokoll, E-Mails, Zeugen. Deshalb der einfache Rat, der viele Jahre später Gold wert sein kann — den ausgefüllten Antrag vor Unterschrift Zeile für Zeile lesen und eine Kopie behalten.